坚持社会保险模式的医疗保障制度 来源:中国报  作者:王艳艳 日期:2020-06-16

  《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的医疗保障制度体系。《意见》指明了我国医疗保障制度中长期将坚持社会保险的制度模式。模式为制度之本源,如同数之根基,路之方向,模式的确定直接关系到决策选择的成败、制度运行的优劣,明确社会保险模式是医疗保障制度发展的基础。 

  制度模式

  按照通常的划分,世界各国采用的医疗保障制度对应四种制度模式:社会保险型、国家保障型、储蓄积累型和商业保险型。后两种模式下,医疗保障的提供主体为个人与企业,属于微观主体自主行为,本文不作详细探讨。

  社会医疗保险制度起源于德国,也称“俾斯麦模式”。它是通过国家立法,强制缴纳社会医疗保险费,建立社会医疗保险专项基金,用于购买参保人或及其家庭成员的医疗服务,从而缓解因疾病带来的经济风险。社会医疗保险主要通过社会共济发挥作用,基本特征是共同缴费,基本原则是权利和义务对等。通常,在社会医疗保险制度下,参保人接受医疗服务时需要负担一部分医疗费用,这样的制度设计主要是基于两方面考虑,一是为了强调个人对健康负有责任,二是为了提高参保人对医疗费用的敏感度,避免医疗资源过度消耗。

  国家医疗保障也就是通常所说的“免费医疗”制度,由国家或政府直接掌管医疗卫生事业,医生和其他医务人员作为政府的雇员,享受国家统一规定的工资待遇。所有国民看病无需交费,享受免费医疗保健服务。国家医疗保障的优点很明显,能够最大限度地满足国民的医疗保障需求。但是,在国家医疗保障模式下,国民普遍缺乏费用意识,导致医疗费用负担极重,由于对医疗服务提供者缺乏激励机制,医疗服务质量和效率低下被诟病。实践中,采用国家医疗保障模式的国家都在不同程度地推进内部市场化改革。 

  选择社会保险模式的必然性

  一、由我国国情决定

  我国医药卫生领域经过多年改革,取得令人瞩目的成就:国民身体素质逐步提高、平均寿命大幅延长、疾病防控水平不断提高、医疗救治能力显著增强、社会公众的获得感与日俱增。但与此同时,医药卫生领域还面临以下问题:

  一是医疗费用增速过快。我国职工

  基本医疗保险医疗费用由2010年的3577亿元增长到2015年的7887亿元,再增长到2018年的12140亿元,年均增长率20%左右,远高于GDP的增长速度。医疗费用增速过快与医疗保险待遇的稳步提升导致的民众医疗需求释放直接相关。可以设想,在医疗需求处于上升期时,一旦医疗保障制度转向“免费医疗”,需求极有可能出现“爆发式”释放,从而将导致医疗费用直线增长,但从经济角度而言,我国远没有到达实行完全免费医疗的程度。

  二是分级诊疗体系没有形成。当前,

  我国三级医疗机构人满为患是普遍现象,高级别医疗机构“一号难求”,而基层医疗机构门可罗雀。专家对此给出建议:实行全科医生制度,首诊必须在基层。然而,基层医疗机构建设严重不足,人们对基层医疗机构缺乏信任,基层就医的观念没有形成,如果强制实施基层首诊恐难以发挥效应,反而会加剧患者的不满。

  三是医疗资源供给不平衡。由于地区发展不平衡,各地的医疗服务供给差别较大,免费医疗之下医疗服务水平不均衡意味着医疗保障水平的不平等,而这种不平等有违国家医疗保障模式倡导的绝对公平理念。

  四是基层公立医疗机构“收支两条线”,改革实践效果不佳。“十二五”期间,我国曾实施过基层医疗机构“收支两条线”等行政化管理改革,然而不少地区医生工作积极性大受影响,服务供给严重下降,大量患者自基层涌向高级别医疗机构。 

  二、由充分发挥市场作用决定

  从一定意义上来讲,当前我国实行的社会保险模式的医疗保险制度,是在市场经济改革背景下为适应市场经济体制改革的需要应运而生的。

  社会医疗保险模式下,经办机构通过征收医疗保险费形成社会统筹基金,用于购买医疗服务。经办机构充当参保人“代理人”角色,在政府既定规则的框架下和医疗机构进行协商,最后通过协议的形式落实协商的结果。经办机构和医药机构之间是“买方”和“卖方”的关系。在这一关系中,作为“卖方”的医疗机构之间存在竞争关系,市场机制发挥着作用。而国家医疗保障模式下,国家依据医疗卫生规划举办医疗机构,向医疗机构和医生划拨资金,同时对医疗机构下达指令。医疗机构按照指令向国民提供医疗服务。在这种关系中,医疗机构的行为取决于行政命令,是计划经济体制下的经营模式,市场难以发挥作用。如果规划合理,医疗卫生资源配置能够大致与需求相匹配,一旦规划不合理,对医疗资源来讲是浪费,对民众则会影响医疗服务的获得。 

  三、由促进公平理念决定

  国家医疗保障制度之所以受到民众的推崇,很大原因在于它的目标是实现“全体国民免费医疗”。在一般民众的理解中,“免费医疗”的概念等同于只要自己一生病,就可以到医疗机构获得免费且及时的医疗服务。事实并非如此。任何国家都做不到完全免费医疗,而且实施“免费医疗”制度的国家,通常医疗服务供给效率非常低下,典型表现就是等候期很长。

  以英国为例,2000年,英国《国家卫生体系规划》将初诊时间由6个月调整为3个月,治疗目标等待时间由18个月调整为6个月。2010年,住院患者等候时间为18周。面对过长的等候期,很多患者选择接受完全自费的医疗服务,而这些医疗服务通常价格很高。

  再以俄罗斯为例,俄罗斯公立医疗机构长期投入不足,医生收入较低,工作积极性不高,服务质量难以保证。于是,一方面高收入人群选择到私立医疗机构享受高消费的医疗服务,另一方面,公立医疗机构红包乱象丛生,以至于《俄罗斯到2020年发展战略》中专门提到需解决就医的红包贿赂问题。显然,这些都有悖于公平正义。

  英俄出现的问题并不是个别现象,而是国家医疗保障制度下的普遍问题。以绝对的公平为制度理念的国家医疗保障制度在实施中不但不能达到预想的效果,反而会导致更深程度的社会不公。 

  制度发展方向

  坚持社会医疗保险模式。我国的基本医疗保险制度自建立起就确定了社会医疗保险制度方向,经过20多年的改革和发展,基金收支稳步增长,保障待遇稳步提升,参保覆盖面稳定在95%以上,制度日益成熟完善。虽然医疗保险领域目前存在一些问题,但我们应该清醒认识到,这并不是道路选择的问题,而是制度发展在不同历史阶段遇到的具体问题,属于制度内部问题。我们应以我国基本国情为根本出发点,坚定社会医疗保险制度模式,坚持道路自信和制度自信。

  加快推进公立医疗机构法人治理结构改革。公立医疗机构是我国医疗服务体系的主体,然而行政化管理体制使医疗保险的核心管理手段--付费方式的作用大大弱化。加快推进公立医疗机构法人治理结构改革,将市场机制进一步引入医疗服务市场是医疗保险功能充分发挥的必要条件。公立医疗机构改革不能“一刀切”,应区别对待,比如贫困地区公立医疗机构,政府应该承担更多责任。另外,在改革公立医疗机构的同时,应发挥其对其他改革的牵引作用,如加强基层医疗机构和全科医生制度建设,加快推进分级诊疗制度,在重点方面优先突破的基础上整体推进。

  (作者单位:中国劳动社保科研院)

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