我国现行基本医疗保险包括职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险两部分。职工医保基金主要来自用人单位与在职职工缴费，城乡居民医保基金主要来自政府补贴与参保个人（家庭）缴费，这两类基本医疗保险制度设计的初衷是“两定点、三目录”范围内诊疗费用的补偿，减轻参保群众就医负担。

　　就职工医保综合缴费来看，我国目前已远超国际平均线，成为为数不多的高负担国家之一；从城乡居民医保参保缴费政策来看，各级政府逐年提高的财政补贴成为基金的主要来源。现在，无论是职工医保还是城乡居民医保，各类主体缴费、各级财政补贴持续性增长的动能趋小，加之人口老龄化等因素，给基金收支带来一定压力，医保制度的收支矛盾将会进一步显现。基金可持续是制度可持续最为关键的要素，以“开源节流”为导向的基本医疗保险收支政策改革成为新时代的必然之举。 

　　筹资政策改革：拓宽基金入口做大基金规模

　　从国际比较视角来看，我国职工医保个人账户的设置弱化了统筹基金的保障能力与水平。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，个人缴费的全额与用人单位缴费的30％划入个人账户。经测算，个人账户与统筹账户筹资规模之比为47.5％与52.5％，也就是说，两类主体缴费额的近一半划入了个人账户。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，个人账户累计结存8426亿元。这带来的不仅是监管的难题、基金缩水的风险，更为重要的是，加重了缴费主体的经济负担，制约了制度保障水平的提升。为此，2020年8月26日，国家医保局出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，缩小了划入个人账户的规模，拓宽了统筹基金的入口，增强了职工医保疾病经济风险的分散能力。

　　拓宽基金入口，做大统筹基金规模，提升门诊与住院保障水平的另一途径是改革退休人员对职工医保的非供款政策。国外研究表明，65岁以上的老年人口对医疗费用的人均消耗是65岁以下人口的3至5倍。退休人员对医疗资源高消耗的现实、非缴费的政策设计引发在职职工与退休人员的代际矛盾，对职工医保制度的可持续发展构成一定挑战。

　　笔者认为，关于职工医保制度中的退休人员缴费政策有三种可选方案。一是实行“一刀切”政策，即从某一年度起全体退休人员参保缴费；二是老人老办法、新人新制度，即新政实施后的退休人员参保缴费，新政实施前的退休人员仍执行非缴费政策；三是将退休人员基本养老保险待遇调增与职工医保缴费政策同步实施，用基本养老金的增长来抵消和化解退休人员缴费改革的阻力。

　　基本医疗保险收入政策改革不能局限于对职工医保的改革，城乡居民医保改革理应同步推进。2003年新农合启动时，各级政府每人每年补助20元，个人缴费10元；2007年，城镇居民医保运行时，各级政府每人每年补助40元，个人缴费10元；之后，新农合与城镇居民医保合并实施时，各级财政每人每年补助额跃升至420元，个人缴费提升至150元；2020年，城乡居民医保人均筹资额达830元，其中，各级财政补助550元，个人缴费280元。这种刚性筹资政策设计加大了政府与个人（家庭）的供款压力。科学的筹资政策设计应该是富有弹性，在宏观经济景气的年份，财政收入增长、居民可支配收入提高，城乡居民医保筹资水平自然“水涨船高”；反之，在宏观经济受冲击的年份，理应通过富有弹性的制度设计，适度减轻财政补贴与个人（家庭）供款压力。

　　我国基本医疗保险采取的是现收现付的财务机制，现收现付未必以一个年度为基金收支平衡周期，可以是2至3个年度，甚至更长。跨年度平衡的基金收支计划不仅可以减轻经济受冲击年份政府与居民的经济负担，而且有助于财务制度的可持续性。为此，笔者建议，建立城乡居民医保筹资水平与年度GDP、财政收入、城乡居民可支配收入、医疗卫生服务市场价格等因素挂钩的动态调整机制，注重基金收入的中长期平衡与制度的可持续发展。 

　　支出政策优化：扩充高效益支出控制不合理支出

　　优化基本医疗保险支出政策绝不意味着降低基本医保给付水平，而是指通过压缩低效益支出、扩大高效益支出、控制不合理支出、打击非法支出等手段，提高基金支出绩效，促进制度可持续发展。

　　我国基本医疗保险制度主要补偿方向是住院治疗，未来随着门诊共济保障机制的逐步建立，多数地区将建立门诊费用统筹。即便是这样，建立门诊统筹的地区，其门诊治疗的实际补偿比例也远低于住院诊疗。与过高住院率相伴的是过度医疗与基金的浪费，这也是基本医疗保险基金低效益支出的重要表现。

　　研究表明，基本医疗保险制度对国民健康具有促进作用，这种促进作用主要通过医疗、保健两条路径。从医疗路径上看，基本医疗保险制度提升了参保人对医疗卫生服务资源的利用率，改变了参保者有病不医的行为，提高了医疗卫生服务的及时性。从保健路径分析，基本医疗保险制度舒缓了参保者对医疗费用的恐惧心理，改变了国民的健康行为，间接增进了国民健康。但是，我国基本医疗保险政策的着力点在于医疗路径，保健路径的健康促进功效尚未得到充分激发。因此，未来基本医疗保险支出政策优化的重点在于从保健路径入手，拓宽高效益支出口径。

　　另外，当前医改的重点治理工作之一是过度检查。无论是过度医疗还是过度检查，既加重了患者的诊疗经济负担，也造成了基本医疗保险基金支出的非合理增长。复审大处方、控制过度医疗，评估大账单、控制过度检查，应该成为医疗控费与基金支出改革的重点方向之一。鉴于医疗领域专业性、复杂性的特点，解决骗保问题是基本医保治理领域持续性的重点与难点工作。研究表明，即时结算政策实施以后，骗保的主体更为多样、骗保的手段更为高超、骗保的金额更为巨大。借助现代科技，严厉打击骗保行为，管好老百姓的保命钱是控制基本医疗保险基金非法支出、促进医保制度可持续发展的必然选择。

　　（作者单位：江西财经大学财税与公共管理学院）